（一）

家庭中流砥柱，突发持续高热。

常规治疗无效，病情陡转急下。

患者屈某，男，51岁，既往有慢性乙肝病史，2017年10月9日，因工作劳累、精神压力大以及饮食不规律等诱因，突发39-40℃高热。在社区医院予以静滴抗菌素治疗，但仍高热不退，且出现言语不利。

2017年10月17日转来我院康复医学科。入院后张巧俊主任、袁海峰副主任医师等经头颅MRI、腰穿及血培养等检查第一时间确诊为耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）败血症并脑脓肿形成，及时给予标准的万古霉素方案治疗。

然而一周时间过去了，患者的高热仍在持续，且逐渐出现血压及意识程度下降以及严重呼吸窘迫与低氧血症，提示脓毒症休克并急性呼吸衰竭，病情极其危重。2017年10月23日紧急转入重症医学科。

图1，患者转入重症医学科的状态

（二）

重症妙手稳病情，深入检查觅元凶。

意识障碍脑出血，果断手术防脑疝。

患者转入重症医学科后韩锋主治医师立即为患者实施气管插管并机械通气以纠正呼吸衰竭，予以多种血管活性药物以维持有效组织灌注，带着转运呼吸机复查CT等，明确了患者呼吸衰竭的原因是成人急性呼吸窘迫综合征（ARDS，图2），后者的死亡率高达40-50%！

经积极的肺保护通气策略及有效的抗炎、抗感染、循环支持等治疗，患者病情一度好转。但随后却出现意识障碍进行性加重及右侧偏瘫症状！复查头颅CT，见左侧颞叶大面积脑出血（图3）。

神经外科周仁教授、王睿智副主任医师、张熙主治医师等人紧急会诊后分析患者虽然存在呼吸衰竭、脓毒症休克等临床危重情况，但患者目前意识障碍进行性加重，如果出血量继续增加，随时有脑疝死亡可能！遂果断为患者实施了血肿钻孔引流术。

术后患者意识很快改善，引流液培养再次确诊为MRSA脑脓肿。

图2：胸部CT显示双肺弥漫性渗出影

图3：头颅CT示脑脓肿并出血

（三）

感染病菌已明确，足量抗菌却无效。

高热持续多脏衰，反复检查明真凶。

患者多次血培养及脑脓肿引流液培养均为MRSA感染，足量万古霉素联合利奈唑胺治疗长达2周，但持续的高热却没有任何缓解，而且逐渐出现严重心力衰竭、肾功能衰竭、低蛋白血症及左侧足背动脉搏动减弱、右手指尖皮肤瘀点等临床情况！

2017年11月5日，重症科王小闯主任组织疑难病例全科讨论：患者持续脓毒症，经有效抗菌素治疗2周仍然无明显效果，说明存在隐匿感染灶可能性极大，脑部感染灶已引流，胸腹部感染灶已排除，先后3次心脏超声检查均未发现心脏异常，但感染性心内膜炎的可能性仍然很大。继续请超声科专家复查床旁心脏超声。

这一次，超声科刘保民教授及乞艳华主治医师等经过仔细的检查，发现主动脉瓣赘生物形成伴主动脉瓣及二尖瓣大量返流。困扰多日的谜团终于解开：感染性心内膜炎！

（四）

诊断虽然已明确，是否手术成难点。

手术风险非常大，不做患者更危险。

感染性心内膜炎经恰当抗菌素治疗2周仍高热不退、主动脉瓣巨大赘生物形成、心力衰竭、多发动脉栓塞症…，提示患者有心脏瓣膜置换手术的指征！

然而家属私下咨询省内及国内多家著名医院的专家后，认为此时患者已经合并严重心力衰竭、呼吸衰竭、肾功能衰竭、脑脓肿并出血、气管切开状态等，剖胸心脏手术风险极大，要求继续保守治疗。

重症科王小闯主任与心外科裴斐主任共同分析病情：如果继续保守治疗，患者的高热必将继续，心衰、呼吸衰竭、肾功能衰竭、肺部感染、多发动脉栓塞等情况必将越来越严重。

以患者目前多器官功能衰竭状态，如果积极开胸行心脏瓣膜置换手术，1，患者是否会死在手术台上？2，术中体外循环需要全身肝素化，是否会加重脑出血甚至脑疝形成？3，术后如果患者心肺肾功能恶化，需要艾克膜（ECMO）及持续血液净化等昂贵的治疗措施，家属经济上是否能承受？4，如果最终一切的努力都没能挽救患者的生命，家属的心理是否能接受？

最终，两位主任通过反复仔细的术前评估（图4），不厌其烦的与家属进行了一遍又一遍的沟通（图5），让家属充分认识到只有手术，患者才有一线希望。即使失败，家属也已经尽心，大夫也已经尽力！

最终家属终于决定：手术！

图4，王小闯主任与裴斐主任共同为患者进行术前评估

图5，重症科和心外科共同与家属交流病情

（五）

麻醉配合很给力，术前术中很精心。

心外医师勇担当，瓣膜置换定乾坤。

2017年11月13日，在麻醉科吕建瑞主任及李伟教授进行了认真而充分的麻醉评估及准备后，并由医务部主持进行了包括心脏外科、麻醉科、神经外科、神经内科、呼吸科、心内科、肾病科、药剂科等多个科室的全院大会诊后，在全麻体外循环辅助下，心脏瓣膜置换手术终于开始。

麻醉过程中患者生命体征极不平稳，几度濒临停跳！

手术过程中见主动脉左冠瓣直径约6mm的巨大穿孔，瓣叶高度水肿，满布细颗粒状赘生物（图6）！

长达8个小时的紧张手术，终将赘生物完整切除并置换为全新的生物瓣膜。术后患者安返重症科病房。

图6，手术切除的毁损的主动脉瓣

（六）

术后恢复艰难多，重重困境均战胜。

多科协作来照护，精准施治见笑容。

术后患者由于基础情况极差，又接受体外循环下长时间的手术打击，先是严重低心排综合征，血压和尿量难以维持；之后是耐碳青霉烯的肺炎克雷白杆菌败血症导致的再次脓毒症休克；接着是绿脓杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌等混合感染引起的严重呼吸机相关性肺炎（VAP）导致的脱机困难；以及肠道菌群紊乱导致的严重腹泻与水电解质失衡……

重症医学科王小闯主任带领医疗团队为患者实施精准化循环及液体管理、肺保护性机械通气、器官保护性镇痛镇静、动态化营养支持等综合救治措施。

心外科裴斐主任带领医师团队每日来重症医学科联合查房（图7）。

药剂科王海涛驻科药师精心为患者评估并调整抗菌素方案。

康复科吴仲恒主治医师、黎耀峰康复训练师等人则深入重症科病房，在患者带着呼吸机的情况下为患者实施早期康复治疗（图8）。

感控办王宁宁等人多次深入患者床旁指导院感防控措施。

重症医学科王利护士长带领ICU护理团队每天在完成繁重的医疗护理的同时，为患者提供舒适化的生活护理（图9）。

图7，心外科医师多年来坚持每天来重症科查看患者术后情况

图8，康复科深入病房为重症患者提供早期康复训练

图9，重症科为危重患者提供舒适化照顾

在所有人的悉心照顾下，屈某终于成功战胜了一道道难关，一天比一天好了起来。

2017年11月28日，由王睿智副主任医师接力，患者及时转入我院神经外科普通病房继续治疗（图10）。

2017年12月20日，患者恢复如常人，痊愈在即。同日，家属将感谢信送达我院院办（图11）。

图11，家属送到院办的感谢信

（七）结语

感染性心内膜炎是一种相对少见而严重的临床疾病，文献报道普通感染性心内膜炎死亡率在20-40%之间，如果是金黄色葡萄球菌引起的感染性心内膜炎伴心力衰竭和脑出血并发症，死亡率则高达70%以上！

本例患者以不明原因发热起病，经常规抗感染治疗无效，并迅速出现脑脓肿、ARDS、脑出血、心力衰竭、肾功能衰竭等严重并发症，在我院历经2次手术治疗，住院长达70余天，经过5个科室逾百名医护人员的精心诊疗，最终痊愈出院，且没有留下任何器官功能障碍。

屈某的成功救治，体现了我院强大的综合实力与救治危重疑难患者高超的水平，体现了我院多学科合作诊疗（MDT）的成功模式，同时也体现了我院所有医务人员扎实精湛的医术与不惧艰辛、亲密协作、勇挑困难、敢于担当的崇高情怀！